国保連請求後の審査と支払までの流れ

国保連に請求したデータは、そのまま支払われるわけではなく、複数の段階のチェックを経て「決定・査定・返戻・保留」のいずれかに振り分けられます。どの段階で何が照合されるのかを知っておくと、返戻が出たときに原因の見当がつき、修正と再請求が早くなります。

この記事では、国保連請求後に行われる事前チェック・一次チェック・資格チェック・上限チェックの内容と、審査結果から支払までの流れを解説します。請求の相手先である国保連そのものについては国保連とは？国民健康保険団体連合会の役割を、支払日の日程は国保連合会の介護保険請求の処理日程をあわせてご覧ください。

利用者が自宅やサービス付き高齢者向け住宅で生活し、介護保険の居宅サービスを利用する場合、通所介護や訪問介護などの事業所が請求書・請求明細書を作成して国保連請求を行うと、国保連の中で審査が行われます。

国保連の中でのチェックは、事前チェック・一次チェック・資格チェック・上限チェックの順に行われます。

国保連伝送でデータを送る

国保連伝送とは、事業所が請求データを国保連合会に提出するための手続きで、その大部分はインターネットを利用して行われます。請求はまずこの伝送から始まります。

国保連伝送とは？　国保連伝送を行うための方法、介護請求ソフトの例

国保連伝送という用語は、介護業界で頻繁に耳にするかもしれませんが、その具体的な内容や行うための手続きについて詳しく知らな

伝送の具体的な方法や介護請求ソフトの例は国保連伝送とは？国保連伝送を行うための方法、介護請求ソフトの例で解説しています。

① 事前チェックは1日で結果が出る

国保連へデータを送信後は受信ボタンを押し、受付確認・事前チェックエラーを受信します。事前チェックでは、伝送エラーがないか・受付が完了したかを確認でき、1日で結果が出ます。受付確認・事前チェックエラーは、伝送通信ソフトの「送信結果」を選択して確認します。

国保連への伝送請求後の事前チェック（送信結果確認）の手順・方法

国保連へ伝送請求した後の事前チェック（送信結果確認）の手順を解説。受付完了・様式エラー有・外部エラー・伝送エラーの意味と

「様式エラー有」など、事前チェックで表示される状態の意味と取消の手順は国保連への伝送請求後の事前チェック（送信結果確認）の手順・方法で詳しく解説しています。ここでエラーを放置すると、後の本審査で返戻扱いになるため注意が必要です。

② 一次チェック

一次チェックでは、データベースとの照合はせず、伝送されてきたデータ内容に誤りがないか・入力不備がないかなどを確認します。

③ 資格チェック

資格チェックでは、都道府県から共有される「事業所台帳データ」と、保険者である市区町村から共有される「受給者台帳データ（被保険者番号、要介護状態区分、サービス計画作成事業所など）」と、請求された利用者の請求書・請求明細書を突合して確認します。受給者台帳の登録が間に合っていないと、ここでエラーになります（要介護の認定申請から受給者台帳への登録まで）。

④ 上限チェック

上限チェックでは、介護支援専門員（ケアマネジャー）が国保連に伝送した「給付管理票」と、サービス事業者が伝送した「請求明細書」を突合し、請求金額を決定するか判断します。給付管理票と実績がずれていると「保留」になりやすい段階です。

審査結果と支払い

審査結果	審査結果の内容
決定	請求した分が国保連合会から事業所へ支払われる。
査定	請求した分の一部が国保連合会から事業所へ支払われる。
返戻	請求明細書または給付管理票に誤りがあったため、国保連から事業所へ返却された。支払はない。
保留	請求明細書に誤りはないが、給付管理票が未提出または返戻のため支払が行われない。期間内に給付管理票が提出されれば支払われる。

「返戻」と「保留」は対応が異なるため、原因別の対処を介護保険請求の「返戻」と「保留」の違いとは？で確認しておきましょう。請求内容そのものに誤りがあった場合は、過誤依頼から再請求の手続きで訂正します。

支払い決定までの処理日程

事業所の請求から介護給付費（総合事業費）支払までは、サービスを提供した月の翌月月初に国保連請求してから審査が行われ、さらに次の月の月末にならないと支払いは行われません。具体的な日程は次の記事にまとめています。

国保連合会の介護保険請求の処理日程

国保連への介護保険請求から介護給付費が支払われるまでの処理日程を、請求締切（10日）・審査結果通知・支払日まで具体例で解説

返戻と保留の違いを正しく理解する

審査結果でつまずきやすいのが「返戻（へんれい）」と「保留」の違いです。どちらも支払われない点は同じですが、原因も対処もまったく異なります。

区分	意味	原因	対処
返戻	明細書・給付管理票に誤りがあり差し戻し	記載誤り・記載もれ・受給者資格との不一致など	内容を修正して再請求
保留	明細書に誤りはないが給付管理票が未通過	給付管理票が未提出・返戻で審査を通っていない	給付管理票を提出（保留期間は原則1か月）

保留の多くは、ケアマネジャーが提出する給付管理票と、事業所の請求明細書の内容がずれていることが原因です。サービス内容や回数の変更が給付管理票に反映されているか、事前に確認し合うことが予防になります。

返戻になりやすい主な原因

• 被保険者番号・氏名・生年月日などの記載誤り
• 要介護度や認定有効期間の不一致（受給者台帳に反映される前の請求）
• サービスコード・単位数の誤り（サービスコードの確認漏れ）
• 給付管理票と請求明細書のサービス内容・回数の不一致
• 区分支給限度基準額（限度額）の超過

返戻・保留になったときの対応の流れ

1. 月末に届く「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」で、返戻・保留の件数と理由（エラー内容）を確認する。
2. 返戻は、示された理由（エラーコード）をもとに明細書を修正する。
3. 保留は、原因となっている給付管理票の提出・修正をケアマネジャーと調整する。
4. 翌月の請求受付期間（1〜10日）に、修正した明細書・給付管理票を再請求する。

請求内容そのものを取り下げて訂正する場合は、過誤依頼から再請求の手続きになります。

国保連の審査に関するよくある質問

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返戻・保留	差し戻しの原因と対処	返戻と保留の違いとは？