過誤請求とは、何らかの理由で誤って算定された介護報酬を正確なものに修正するための手続きです。特に、国保連からの報酬に関する誤りは、多くの事業所や利用者に影響を及ぼす可能性があります。この記事では、過誤請求の具体的なプロセスや注意点について詳しく解説します。
目次
過誤請求とは（過誤処理）
過誤請求・処理処理とは、事業者が国保連合会から受け取った介護報酬の金額を訂正する手続きのことです。国保連合会は、保険者からの委任を基に、介護報酬の検証と支払いを担当しています。もし支払われた報酬に間違いがある場合、その金額の訂正依頼（過誤申立）が保険者になされます。そして、保険者の承認を経たものだけが過誤として修正され、事業者は国保連合会に正確な内容での再請求が可能となります。
過誤の手続きには、「通常過誤」と「同月過誤」という2つの方法が存在します。これらの手続きに関する提出場所や期限、必要書類などが異なるため、注意が必要です。
通常過誤と同月過誤の違い
通常過誤と同月過誤、この2つの手続きの違いを説明します。
通常過誤
通常過誤は、一般的な過誤処理方法であり、まず誤って提出された介護給付費明細書の全額を取り消します。
そして、過誤が正式に確定した後に、正しい額での再請求を行います。
同月過誤
同月過誤は特別な処理方法です。同月過誤では間違った介護給付費明細書の取り消しと正確な再請求を同一月内で審査します。
これにより、誤差の調整を効率的に行います。特に、行政からの指導や監査などで大量の返金が必要となる場合や、過誤申立が非常に多い場合に、この方法を選ぶことで支払い額の変動を最小限に抑えることができます。
過誤が生じたとき、事業所に対する支払額はどのように変動するか
過誤を修正する月の審査結果から、過誤の金額を減算した結果が、支払いとして確定する金額となります。具体的な金額は、国保連合会から提供される『介護給付費等支払決定額内訳書』で確認することができます。
もし過誤の金額が審査での決定金額を超える場合、支払いがマイナスとなります。このようなマイナスの金額については、指定された期日までに国保連合会に全額支払う必要があります。
もし過誤による金額が著しく多い、または過誤の件数が多いなど、一度の調整で対応が難しい場合は、保険者に事前に連絡し、アドバイスを受けながら手続きを進めることが推奨されます。
過誤処理を進行する際、利用者が負担する金額も再調整する必要があるか
利用者が支払う額（通常1割から3割の部分）も調整が必要です。この調整は、高額の介護サービス費などに影響を及ぼすため、迅速に返金や追加の徴収などの手続きを進めてください。
過誤処理はいつ行える？
過誤処理は、請求内容の修正を目的とするものです。そのため、基本的に審査が確定した後であれば、いつでも実施可能です。請求内容に間違いを発見した場合は、すぐにその修正を行ってください。しかしながら、増額を伴う過誤請求（つまり、取り消す介護給付費よりも再請求する金額が大きい場合）については、時効によって保険給付の権利が失われた後では実施できません。
保険給付の権利の時効の詳細
介護給付費に関して：サービスが提供された月の3ヶ月後（通常の支払い月の次の月）から起算して2年。
総合事業費に関して：サービスが提供された月の3ヶ月後（通常の支払い月の次の月）から起算して5年。
未完了の支払いに関する最新月の過誤処理は実施できるのか
過誤処理は、確定済みの介護給付費の修正を目的としてるものなので、支払いが確定していない状態では、過誤の申立ては行えません。ただし、請求の提出月の15日までなら、国保連合会への返戻の要請ができます。
過誤の依頼から国保連合会への再請求までの流れ
過誤の場合には事業所は保険者に取り下げ依頼を行い、保険者が国保連に過誤申立をして誤りを訂正してもらった後に、正しい内容で再請求を行います。詳細については以下の記事をご参照ください。
まとめ
過誤処理とは、確定済みの介護給付費の修正を目的とした手続きで、審査が確定した後であれば基本的にいつでも実施可能です。請求内容に不備がある場合は、速やかに過誤処理を行うことが重要です。しかしながら、増額を伴う過誤請求は、一定の期間が経過すると時効により行えなくなることがあります。具体的には、介護給付費の場合、サービス提供後3ヶ月後から起算して2年、総合事業費に関しては同時期から起算して5年の時効が適用されます。過誤の申立てや手続きの際には、この時効を意識して適切な処理を進めることが求められます。
