介護サービスの請求

介護報酬の不正請求の事例、虚偽申請や虐待・偽装などで返還や指定取り消しに

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介護サービス事業者は、介護保険法、関係令規及び関係通知に定められた基準等を遵守し、事業所等を適正に運営するとともに、常にその事業の運営の向上に努めなければなりません。
しかし、法令順守の意識の甘さや、点検体制が整っていない、組織的に不正をはたらいていたり、隠ぺいをするなどで介護報酬を不適切に得ている事例があります。これらの不正については、指定取り消しなど、事業運営に大きな影響を与える対応がとられることも少なくありません。どのような運営基準違反、介護報酬の不正塾夕の事例があったかについて紹介しますので、事業所等の適正な運営にお役立てください。

人員基準で必要な人員について虚偽の申請をした不正手段指定

介護保険サービスを提供する事業所として指定を受ける場合にはほとんどのサービスで人員の基準があります。この人員の基準については介護職員が何名以上、生活相談員が何名、どんな時間に従事していないといけないかなどについて運営の中の人員の基準で明記されています。これらの基準を分かった上で、書類上人員を生み出しているように見えるように、本来は業務に従事していない職員の名前を勤務表に書き入れた状態で申請を出すなど、虚偽の申請をして不正手段で介護保険事業所としての指定を受けるという違反も見られます。

虚偽の申請をした不正手段指定の問題点と対策法

人員基準上求められている職員について虚偽の申請をするなどは、事業を開始する時点で介護保険に関わる事業をするための法令や運営基準に関する知識が少なかったり、名義貸しが当たり前になっているような他業種からの参入をした場合などで人員を配置することについて厳しく管理しなければならないということを甘く見ているケースがあります。対策法としては、介護保険サービス事業所を開設しようとしている人が制度で決められているビジネスであることを自覚し、計画的に人員を採用しフェーズに見合った職員を揃えるなどが対策となります。

介護報酬の不正請求

サービス提供のために必要な計画の作成、本人または家族への説明同意、モニタリングなどを行っていない等の運営基準違反があるにもかかわらず介護サービス費を不正請求しているというケースです。

運営基準を順守するという意識が低い場合や、管理者や経営者などの上層部が運営基準で定められている業務が行われていないことを把握していながらもばれなければ良いという浅はかな気持ちで違反の状態が常習化してしまっているというケースも見受けられます。

介護報酬の不正請求の問題点と対策方法

請求の際に間違えてしまったというわけではなく、そもそもその介護報酬を請求するために何をしなければいけないかどのような人員を配置していないといけないかということを点検する体制が重要です。また不正請求については不正であることを自覚しながらも請求を続けてしまっているというケースもあり、組織の力関係などの問題で内部から不正があることを告発することができないという場合もあります。介護報酬の不正請求についての最も取り組みやすい対策方法としては、各自治体や厚生労働省が発行している運営基準の自主点検マニュアル・自己点検表を定期的に行っていくということです。

人員や利用実績などの虚偽報告

虚偽報告については、その組織の雰囲気や考え方がそのまま反映されるものです。本来出勤していなかった職員の人を出勤していることにして人員を満たしているように虚偽の報告を行ったり、介護報酬の不正請求ともに似ていますが利用していなかった日にも利用していたかのように利用実績を作成し、介護報酬を請求しているというケースがあります。利用に関してだけでなく、例えば施設での入浴をした場合に算定することができる入浴介助加算や、機能訓練指導員が直接指導を実施した場合に算定することができる個別機能訓練加算なども、実際には提供していないのに提供したという実績を作成し虚偽の報告をした上で介護報酬を不正受給しているというケースもあります。またこのようなケースを実地指導や監査で指摘された場合に、虚偽の答弁をしてさらに嘘に嘘を重ねてしまった場合などには介護報酬の返還や、事業所の指定の取り消しなども事例としてあります。

定員を超過敷いているが超過していないように隠ぺい・記録の改ざんをして不正受給

利用定員が超過していることを隠蔽するため、記録の改ざんを行い、定員超過していないように装い、定員超過による介護報酬の減算を行わず介護給付費を請求し、不正に受領したケースでは、請求で事業所の取り消しになっっています。

高齢者虐待が繰り返されたケース

介護職員が入居者の臀部を叩く、入居者の耳を洗濯バサミで挟むという身体的虐待が行われたことや、介護職員が強い口調でナースコールの呼出しを制限するなどの言動を繰り返し、利用者に恐怖心を与える等の心理的虐待を行われたという高齢者虐待が発生しているにもかかわらず、適切に防止する措置を怠り、結果として虐待が繰り返し行われたケースがありました。この場合には虐待が行われている疑いがある時点でケアマネや行政に報告をしなくてはいけないという義務がありますがそれらも法人内でもみ消し工作が行われなかったという状態でした。要介護者等の人格尊重の義務違反や、高齢者虐待防止法における通報義務違反で指定の一部取り消しになっています。

管理者やサービス提供責任者など不在では運営できない人員が欠員の状態で介護報酬を不正請求していた

管理者やサービス提供者など、退職をしてしまったり、他の施設と勤務をしているために実態としてその施設で業務を行っておらずほぼ名義貸しのような状態で欠員状態にもかかわらず、運営上必要な人員が揃っている時と同じように季語報酬を請求しているというケースがありました。管理者の勤務については一定の条件を満たせば認められてはいますが、名前だけは管理者となっていても勤務している別の場所でほぼ毎日仕事をしているという場合などには人員に欠員が出ている状態でサービス運営・請求を続けていると不正な介護報酬の請求になります。

 

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