介護業務・介護方法

「SOAP」の基本と書き方の実践例 – 介護記録の効果的な作成方法

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介護記録を「SOAP」を使って書く場合の基本と書き方を解説します。主観的情報(S)、客観的情報(O)、評価(A)、計画(P)を活用した実践例を交えて、記録作成のポイントを学びましょう。実際の書き方の事例を踏まえ、介護職員のための効果的な記録作成の手引きにしてください。

介護保険施設や介護保険サービスにおける記録の意義

介護保険施設や介護保険サービスにおける記録は、利用者の状況や提供されるサービスに関する情報を整理・共有するために重要です。記録の意義は以下のようにいくつかの点に分けられます。

利用者の状況の把握

記録を通じて、利用者の健康状態やニーズ、要望を詳細に把握することができます。これにより、利用者に適切なサービスを提供するための判断材料が整います。

コミュニケーションの促進

介護の現場では多くのスタッフが関わるため、記録を共有することでスムーズなコミュニケーションが図られます。これにより、利用者へのケアの質が向上し、サービス提供におけるトラブルの防止にも繋がります。

サービスの評価と改善

記録を通じて、提供されるサービスの効果や問題点を把握することができます。これにより、サービスの改善点を見つけ出し、より質の高いケアを提供することが可能になります。

介護保険サービスを提供した証拠・根拠

介護保険施設や介護保険サービスでは、運営上の基準や介護計画に基づきサービスを提供することが必要です。これらのサービスが適切に提供されているかどうかについては、記録をもとに参照していくことになります。そのため、記録は施設やサービス提供者が適切なケアを行っていたことを証明する重要な資料になります。また、事故・トラブルや訴訟が発生した場合、これにより、適切な対応がなされたかどうかを確認することができます。これらの記録については、介護保険サービスでは利用者等から求めがあった場合には開示することが必要とされています。

研修や教育の材料

記録は、新たなスタッフの研修や教育の際にも役立ちます。実際の現場でのケースを通じて、問題解決やサービス提供の方法を学ぶことができます。

以上のように、介護保険施設や介護保険サービスにおける記録は、利用者の状況把握、スタッフ間のコミュニケーション、サービスの評価・改善、法的証拠提供、研修・教育の材料としての役割を果たし、介護の質を向上させるために重要な意義があります。

 

介護や看護での記録手法「SOAP」とは

SOAPは、医療や介護の現場で用いられる記録法の1つで、患者や利用者の状況を的確に伝えることを目的としています。

SOAPは、Subjective(主観的)、Objective(客観的)、Assessment(評価)、Plan(計画)の頭文字をとったもので、以下のように構成されています。

S(Subjective):主観的情報

患者や利用者の自分自身の感覚や気持ちを記録します。例えば、痛みの程度や不安な気持ち、自覚症状などがこれにあたります。介護の現場では、利用者がどのような気持ちや希望を持っているかを記録します。

O(Objective):客観的情報

観察や検査によって得られるデータや情報を記録します。具体的には、 vital signs(血圧、脈拍、呼吸数、体温など)、身体検査所見、検査結果などが含まれます。介護の現場では、利用者の身体状態や生活動作の様子を記録します。

A(Assessment):評価

主観的情報と客観的情報をもとに、患者や利用者の現状を評価します。状態の改善や悪化、問題の特定、介護や治療の効果などを記録します。

P(Plan):計画

評価をもとに、今後の介護や治療の計画を立てます。具体的な目標や施策、予定している検査や治療などを記録しますが、介護職員としてはPは一人では判断できないため、基本的にはPを記録することは少ないです。Pを立てやすいように普段からS、O、Aを記録しておきましょう。

このように、SOAPは患者や利用者の状況を分かりやすく伝えるための記録法であり、主観的情報と客観的情報を組み合わせて評価し、それに基づいて計画を立てることができます。介護の現場では、この手法を用いて、利用者の状態を的確に把握した上で、適切なケアを提供するためにSOAP形式での記録を意識すると記録しやすく、わかりやすい記録になると言われています。

 

SOAPを活用した介護記録の書き方

SOAPを活用した介護記録の書き方の例を示します。

ある利用者(Aさん)が歩行の練習を行ったことについての介護記録(SOAP)の記入例

ある利用者(Aさん)が歩行の練習を行ったことの記録をSOAPを活用して作成した例を示します。

【S:主観的情報】

Aさんは「最近、歩くことが少し楽になってきた」と話していました。また、「今日は少し疲れている」とも言っていました。

【O:客観的情報】

Aさんは、歩行器を使用して、実際に10メートルの距離を歩行しました。その際、左足を引きずるようにして歩いていました。また、途中で2回休憩を取り、呼吸が若干荒くなっている様子が見られました。

【A:評価】

Aさんの歩行能力は徐々に改善しているようですが、疲労がたまっているために今日は若干ペースが遅くなっていました。左足の引きずりや呼吸の荒さから、歩行時のバランスや持久力に課題があると考えられます。

 

ある利用者(Bさん)がトイレで転倒したことについての介護記録(SOAP)の記入例

ある利用者(Bさん)がトイレで転倒した場合の記録をSOAPを活用して作成した例を示します。

【S:主観的情報】

Bさんは、「トイレから立ち上がろうとしたときに足が滑って転んでしまった」と話していました。また、「腰に痛みがある」と訴えています。

【O:客観的情報】

Bさんは床に座っている状態で発見されました。転倒により、左側の腰に腫れや内出血が見られました。立ち上がる際に苦痛の表情が確認され、腰を支える動作を行っていました。トイレの床は濡れており、滑りやすい状態であったことが確認されました。

【A:評価】

Bさんは、トイレの床が滑りやすい状況で転倒し、左側の腰に痛みや腫れが発生しています。腰への負担を避ける動作から、痛みが強い可能性があります。また、転倒の原因となった滑りやすい床にも注意が必要です。

 

このように、SOAPを活用して介護記録を作成する際は、利用者の主観的情報(S)、客観的情報(O)、評価(A)、計画(P)の順に記載し、情報を整理・共有することができます。これにより、利用者に適切なケアを提供するための判断材料が整い、スタッフ間のコミュニケーションも円滑に行えるようになります。

 

「P:計画」については、職員一人で判断せず、ケアマネジャーなどチームで検討を

介護サービスを提供するときには、利用者の希望や状況の変化等を踏まえ、その後の介護計画について、ご本人やご家族、多職種の意見を出し合い、新しいケア計画に盛り込んでいき、チームで同じ目標やケアの方針を共有して取り組むことが大切です。介護職員は1人で仕事をするわけではなく、チームで仕事をします。SOAPでの記録では、利用者の訴え(S)や利用者の状態(O)の変化などを記録しておき、自分なりのアセスメント結果(A)も考察しておきましょう。それらの記録をケアカンファレンスやサービス担当者会議に持ち込み、ご本人やご家族なども含めてチームでその後のケアの提供内容や方針(P)を決め、みんなで同じ目的や方針を持ってケアに取り組んでいくことが重要です。

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