利用者が自宅やサービス高齢者向け住宅に生活している場合に介護保険の居宅サービスを利用しますが、通所介護や訪問介護などの事業所が請求書や請求書明細を作成し国保連請求を行った場合、国保連の中で審査が行われます。
国保連の中でのチェックは事前チェック、一次チェック、資格チェック、上限チェックとなっています。
目次
国保連伝送
国保連伝送とは、介護施設の利用者が負担する介護費用の一部を国保連合会に請求するための手続きで、その大部分はインターネットを利用して行われます。
国保連での事前チェックは1日で結果が出る
国保連へのデータを送信後は受信ボタンを押下し、受付確認、事前チェックエラーを受信して下さい。国保連での事前チェックでは、伝送エラーがないか、受付が完了したかを確認でき、1日で結果がでます。受付確認、事前チェックエラーは伝送通信ソフトの「送信結果」を選択し、確認して下さい。
国保連での一次チェック
国保連での一次チェックは、データベースとの照合はせず、単に伝送されてきたデータ内容に誤りがないかや、入力不備がないかなどをチェックします。
国保連での資格チェック
国保連での資格チェックでは、都道府県から国保連に共有される「事業所台帳データ（事業所の情報に関するデータ）」と、保険者である市区町村から国保連に共有される「受給者台帳データ（利用者の被保険者番号、要介護状態区分、サービス計画作成事業所など）」と、国保連請求された利用者の請求書・請求明細書を突合してチェックが行われます。
国保連での上限チェック
国保連での上限チェックでは、居宅介護支援や介護予防支援などの介護支援専門員（ケアマネジャー）などが国保連に伝送した「給付管理票」と、サービス事業者が国保連に伝送した「請求書明細」を突合して、請求金額を決定するか判断されます。
国保連での審査結果・支払い
| 審査結果 | 審査結果の内容 |
|---|---|
| 決定 | 請求した分が国保連合会から事業所へ支払われる。 |
| 審査 | 請求した分の一部が国保連合会から事業所へ支払われる。 |
| 返戻 | 請求明細書または給付管理票に誤りがあったため、国保連から事業所へ返却された。支払はない。 |
| 保留 | 請求明細書に誤りはないが、給付管理票が未提出または返戻のため、支払が行われない。決められた期間内に給付管理票が提出されれば国保連合会から事業所へ支払いが行われる。 |
国保連合会の介護保険請求の支払い決定までの処理日程
事業所の請求から介護給付費（総合事業費）支払までは、サービスを提供した月の翌月月初に国保連請求してから国保連内での審査が行われ、さらにその次の月の月末にならないと介護給付費の支払いは行われません。
