介護記録を書く際、「何をどのように書けばいいのか分からない」と感じたことはありませんか？そんなときに役立つのが、情報を整理しやすく根拠に基づいた記録ができる「SOAP形式」です。もともと医療現場で生まれたこの記録様式は、主観と客観の両面から利用者の状態を捉え、評価と今後の対応を明確に記述できるため、介護の現場でも広く応用されています。本記事では、SOAPの基本構造や意味、現場でそのまま使える具体的な記録例文を交えながら、実践的な書き方を丁寧に解説します。記録の質を高めたい介護職員の方は、ぜひ参考にしてください。
目次
SOAP記録とは何か
介護記録にはさまざまな様式がありますが、その中でも近年注目されているのが「SOAP形式」です。これは、もともと医療現場で使われていた記録方法で、客観的かつ構造的に情報を整理できる利点があります。介護現場でも応用が広がっており、チームでの情報共有や記録の読みやすさ、根拠に基づいたケアの振り返りに役立ちます。
SOAPは、以下の4つの要素の頭文字をとったものです。
| 項目 | 意味・内容の説明 |
|---|---|
| S（Subjective） | 主観的情報。利用者本人の訴えや表情、言動など、観察や会話を通じて得た主観的な情報を記録します。 |
| O（Objective） | 客観的情報。体温や血圧、食事摂取量、排泄状況、外傷など、事実に基づいた客観的なデータを記録します。 |
| A（Assessment） | 評価・アセスメント。SとOの情報をもとに職員としての判断や分析を記録します。変化の有無や状態の評価を記載します。 |
| P（Plan） | 計画・対応。次にとるべき対応、観察の継続、関係職種との連携など、今後のケア方針や予定を記録します。 |
このように、SOAPは情報を構造化しながらも、利用者の状態やケア内容を一貫性を持って記録するための枠組みです。
「わかりやすい記録」とはどういうものか
わかりやすい記録とは、主観やあいまいな表現を排し、事実と観察に基づいて具体的に書かれている記録です。単に「元気だった」「機嫌が悪かった」と書くのではなく、「10時に入浴、浴後は顔色もよく表情も穏やか。職員の声かけに笑顔で応じていた」といったように、誰が読んでも同じように状況がイメージできる表現が求められます。
また、行ったケアとその結果、そして職員が観察した変化を明記することで、他のスタッフが次の対応に活かせる情報が蓄積されていきます。
なぜSOAP形式が介護現場で有効なのか
SOAP形式を使うことで、記録が単なる出来事の羅列ではなく、「なぜこのようなケアをしたのか」「どのような判断に基づいて行動したのか」が明確になります。特に多職種が連携する施設や、看護・機能訓練などの専門職と関わる現場では、情報を的確に伝える手段として非常に有効です。
また、介護記録における重要な目的の一つに「利用者の状態の変化を追跡する」ことがありますが、SOAPを用いることで、変化の経過や職員の判断の根拠を残すことができ、ケアマネジャーや管理者の評価材料にもつながります。
SOAPを用いた記録の例文と解説
ここでは、実際の介護現場を想定したSOAP形式の記録例を紹介します。記録の構造がどのように展開されるのかを具体的にイメージできるように工夫しています。
例1：排泄ケアに関する記録
S（主観的情報）
「さっきからお腹が張っている気がする。トイレに行きたいけど、うまく出ない感じがする」と利用者より訴えあり。
O（客観的情報）
14:10 トイレ誘導。排尿あり。排便はなし。腹部軽度膨満、表情に苦悶なし。バイタル異常なし。午前中の水分摂取量は200ml程度。
A（評価）
便意の訴えはあるが、排便なし。水分摂取量が少なく、前回の排便は一昨日であり、便秘傾向がうかがえる。
P（計画）
本日中の水分摂取を意識して促す。夕方の排便状況を再確認し、必要であれば看護師に相談予定。
この例では、利用者の訴え（S）と、職員の観察（O）をもとに、判断（A）と対応（P）を組み立てており、次のケア担当者が何をすべきかも明確になります。
例2：食事介助に関する記録
S（主観的情報）
「今日はなんだか食欲がない。味が薄いように感じる」と利用者より発言あり。
O（客観的情報）
12:00 昼食提供（白身魚の煮付け、小松菜の和え物、ご飯、味噌汁）。主菜と汁物は三分の一のみ摂取。他は手をつけず。体温36.6℃、表情はややぼんやりしている様子。
A（評価）
普段は完食する利用者だが、今日は摂取量が明らかに少ない。味覚の変化や軽度の体調不良が疑われる。
P（計画）
次回の食事時にも摂取状況と体調を観察。必要に応じて看護師へ報告し、味付けや献立内容についても確認予定。
このように、食欲不振の背景にある変化や可能性を評価し、対応策を明確に記録することで、チームケアの質が高まります。
記録のポイントは「つながり」と「根拠」
SOAPで記録を書く際の重要な視点は、「事実から判断へ、そして判断から行動へ」という一貫した流れを意識することです。S（訴え）やO（観察）は単なるメモではなく、A（評価）とP（対応）の根拠となる情報です。逆に言えば、評価や計画に説得力を持たせるには、SとOを丁寧に書くことが欠かせません。
また、SOAP形式は記録者自身の思考過程を可視化する手段でもあり、後から振り返ったときに「なぜこの対応をしたのか」が明確になるため、自分自身の記録を読み返しても意味のある内容となります。
まとめ
SOAP形式の介護記録は、単なる記録の枠を超えて、ケアの質を高め、根拠のある介護を支える道具です。最初は難しく感じるかもしれませんが、書き慣れてくると自然と「考える介護」ができるようになります。現場での実践を通して、ぜひSOAP記録を日々のケアに取り入れていきましょう。
