介護現場での記録は、単なる作業報告ではなく、利用者の生活を支える大切な情報源です。適切な介護記録は、職員間の情報共有やケアの質の向上だけでなく、万が一の事故やクレーム時の対応、家族や関係者への説明にも活用されます。本記事では、介護記録の基本的な意義から、分かりやすい記録のポイント、記録に含めるべき要素、そして現場でそのまま使える具体的な記録例まで詳しく解説します。介護職として「伝わる記録」を書く技術を身につけたい方に必見の内容です。
目次
介護記録の重要性とは
介護記録は、介護保険制度の一部として法的にも定められた大切な業務であり、単なる作業日報ではありません。一人ひとりの利用者に対するケアの過程や結果を記録することによって、サービスの質を担保し、関係者間での情報共有をスムーズに行う役割を果たします。
特に介護施設や訪問介護の現場では、複数の職員が交代で対応するため、記録が唯一の「引き継ぎ書」となります。さらにケアマネジャーや事務職、施設の管理者などが記録を確認する場面も多く、経営やケアプランの見直しにも直結します。
万が一、事故やトラブルが発生した際には、記録が当事者の対応を裏付ける重要な証拠資料となることがあります。また、利用者本人やその家族に記録を開示する機会もあるため、誰が読んでも理解できる客観的で明瞭な記述が求められます。
「わかりやすい記録」とはどういうものか
わかりやすい記録とは、主観やあいまいな表現を排し、事実と観察に基づいて具体的に書かれている記録です。単に「元気だった」「機嫌が悪かった」と書くのではなく、「10時に入浴、浴後は顔色もよく表情も穏やか。職員の声かけに笑顔で応じていた」といったように、誰が読んでも同じように状況がイメージできる表現が求められます。
また、行ったケアとその結果、そして職員が観察した変化を明記することで、他のスタッフが次の対応に活かせる情報が蓄積されていきます。
記録に含めた方がよい要素一覧
以下の表に、介護記録を書く際に必ず意識したい要素をまとめました。すべてを毎回書く必要はありませんが、ケア内容やその時々の状況に応じて必要な要素を押さえることで、質の高い記録が実現できます。
| 要素 | 内容の説明 |
|---|---|
| 日時・時間帯 | いつの出来事かが明確にわかるよう、日付と時間を記録します。特に体調変化や事故の記録では重要です。 |
| 実施したケア内容 | 食事介助、排泄介助、入浴介助、移動支援など、実際に行った支援を具体的に記します。 |
| 利用者の様子 | 表情、反応、体調などの観察結果を客観的に記録します。「にこやか」「落ち着かない様子」「顔色が悪い」など具体的に表現します。 |
| 会話・発言内容 | 利用者の声や言動の記録は、心身の変化を捉える手がかりになります。主観を交えず、事実として残すことが大切です。 |
| 職員の対応 | どのような対応を行い、その結果どうなったかを記録します。 |
| 特記事項 | 事故、体調急変、家族からの申し出、訪問者の有無など、通常と異なる点があった場合に記録します。 |
| 今後の対応 | 注意すべき点や、次回のケアに生かすべき点があれば記します。「右足の浮腫強く、次回も観察継続」など。 |
SOAP形式で記録する場合
SOAPは情報を構造化しながらも、利用者の状態やケア内容を一貫性を持って記録するための枠組みです。
| 項目 | 意味・内容の説明 |
|---|---|
| S（Subjective） | 主観的情報。利用者本人の訴えや表情、言動など、観察や会話を通じて得た主観的な情報を記録します。 |
| O（Objective） | 客観的情報。体温や血圧、食事摂取量、排泄状況、外傷など、事実に基づいた客観的なデータを記録します。 |
| A（Assessment） | 評価・アセスメント。SとOの情報をもとに職員としての判断や分析を記録します。変化の有無や状態の評価を記載します。 |
| P（Plan） | 計画・対応。次にとるべき対応、観察の継続、関係職種との連携など、今後のケア方針や予定を記録します。 |
SOAP形式での記録について詳しくはこちらの記事で。
介護記録の例文とポイント解説
以下に、実際の現場でよくある場面を想定した介護記録の例文を紹介します。それぞれの記録で「何がわかりやすいポイントか」も合わせて解説します。
例1：食事介助の記録
記録文例
12:10 昼食提供（魚の煮付け、野菜の煮物、ご飯、味噌汁）。介助開始直後は食欲がなさそうに首を横に振るも、声かけにより5分後にスプーンを持つ。主菜、副菜、ご飯を完食。汁物は半量摂取。食後は「おいしかった」と話し、穏やかな表情でうなずく。
解説
具体的な時間、メニュー、反応、摂取量、声かけの効果までが明記されており、次に担当する職員が状況を把握しやすい構成です。ただし、記録ソフトを導入している場合や、すでに食事の記録についてのテンプレートができている場合などには、メニューや食事量は個人の記録では省略しても差し支えない場合もあります。
例2：排泄介助の記録
記録文例
15:30 トイレ誘導。足取りにふらつきがあり、手引きで歩行。1分ほど便器に座り、排尿あり。終了後は「さっぱりした」と話し、水分（緑茶）を100ml摂取。下肢の浮腫は今朝よりやや強く、今後も注意して観察を継続。
解説
利用者の移動状態、排泄状況、発言内容、体調観察、今後の方針が網羅されており、医療職への連携も視野に入る記録です。
例3：入浴介助の記録
記録文例
10:00 入浴介助（個浴）。入浴中は終始リラックスした表情で、「今日は気持ちがいい」と繰り返す。洗髪時に後頭部に皮膚の赤みあり。記録後、看護師に報告済。浴後は顔色よく、リクライニング椅子で水分補給（麦茶150ml）。
解説
入浴中の様子、異常所見の発見と報告、その後の様子まで流れが明確で、他職種との連携も伝わる記録です。個浴が初めての場合などには、動作や安全面のアセスメントも含めて、どのような点を介助したかや、危ない場面はなかったか、どれくらい時間がかかったかなどについても詳しく書いておくとよいでしょう。
まとめ
介護記録は、単に「書く仕事」ではなく、利用者の尊厳を守るケアの一環であり、チーム全体の質を高める「伝える仕事」です。わかりやすい記録を積み重ねることは、日々の介護を確実に支える土台となります。自分の記録が、同僚、ケアマネジャー、医療職、そしてご家族にとっての「信頼の証」となるよう、丁寧に言葉を選んで記述していきましょう。
