実地指導により介護給付費の返還が生じる場合の流れ

適正な運営を行い、介護報酬を適正に取り扱っているか確認する機会として、運営指導（実地指導）や監査があります。介護報酬の返還を行うには、支払が決定している介護給付費請求明細書を取下げてから、正しい内容の介護給付費請求明細書を提出します。

保険者に指摘された事項について、介護給付費の返還が生じる場合は一般的に以下のような手続きで受領済みの介護報酬を過誤申し立てを行い返還することとなります。

過誤請求とは　国保連から受け取った介護報酬の金額訂正

過誤請求とは、何らかの理由で誤って算定された介護報酬を正確なものに修正するための手続きです。特に、国保連からの報酬に関す

保険者とは：都道府県または地域密着型サービスの場合には市区町村

介護給付費の返還が生じる場合に保険者に提出する書類等

実地検査を実施した指導監査課に期限までに改善状況報告書・点検結果報告書などを提出し、内容について確認を得ます。運営指導や監査で指摘を受けた箇所を自主点検した結果、返還となる対象がどれくらいあるのか、返還の理由などを記載する様式となっています。（様式は各保険者で決まっています。）

その他、以下のような書類を合わせて提出します。

• 保険者別の返還額一覧表
• 被保険者別の返還額一覧表
• 介護給付費明細書（過誤・再請求分）

介護給付費請求明細書の取下げ

介護給付費請求明細書の取下げを行う際には、保険者に対して、該当する請求明細書の過誤申立ての依頼（取下げの申請）を行います。取り下げ依頼が多い場合には、あらかじめ事業者、保険者、国保連との間で、件数の調整（区別）が必要となります。手続きについては各保険者で異なりますので、直接保険者へお問い合わせください。

指定権者から利用者の保険者、国保連に通知、指導要請が行われる

被保険者の属している保険者ごとに行われるため、事業所が指定を受けている自治体から、各被保険者の属する保険者へ当該の事業者等の名称、返還金額などの必要な事項を通知することとともに、国民健康保険団体連合会に返還すべき介護給付費の自主返還を当該の事業者等に対して指導するよう要請が行われます。

国保連と協力し返還処理、利用者への返金

当該の事業者等は、国民健康保険団体連合会に介護給付費の不当請求について自主返還する旨を連絡し、介護報酬からの控除することを依頼することと合わせ、利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、要介護者等に過払い分を返還します。

完了報告書の提出

不当請求分にかかる自主返還が完了したときは「完了報告書」などの書類を保険者に提出し、実際に保険者に返還した金額と、利用者（被保険者）に返還した金額を報告します。一定期間たっても完了報告が行われない場合には、監査が実地されることとなります。